Бактерицидная активность антимикробных препаратов, как правило, зависит от концентрации бактерицидного средства, времени и температуры воздействия, коли- чества сосуществующих органических веществ, а также pH средства. Антимикробные препараты эффективны в том случае, когда используются должным образом с учетом вышеупомянутых факторов. Для эффективного применения рабочего раствора следует уделить внимание сле- дующим пунктам:
1) Меры безопасности
(Инструкция № 1, разделы 3: Применение рабочего раствора средства АСЕСАЙД и 4: Меры предосторожности)
Дезинфекцию, очистку и стерилизацию эндоскопов и инструментов к ним, а также дезинфекцию высокого уровня (ДВУ) эндоскопов проводят с учетом требований са- нитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и методических указаний «Очист- ка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним» (МУ 3.5.1937-04 от 04.03.2004).
Для очистки, дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов следует ис- пользовать средства индивидуальной защиты: перчатки из ПВХ или резиновые, меди- цинский халат, в качестве маски универсальный респиратор РПГ-67 или РУ-60М с па- троном марки «В» и защитные очки, чтобы избежать контакта с кожей или вдыхания инфекционных веществ и/или рабочего раствора средства АСЕСАЙД.
2) Очистка
(Инструкция № 1,
раздел 3: Применение рабочего раствора средства АСЕСАЙД)
Перед дезинфекцией и стерилизацией, тщательно промойте медицинские инстру- менты с помощью моющих средств, которые зарегистрированы в Российской Феде- рации и рекомендованы для использования в лечебно-профилактических учреждени- ях, и прочистите щеткой, чтобы удалить загрязнения. При помощи щетки прочистите мелкие поры, каналы, полости и т.д.
Загрязнения инструментов, такие как кровь, выделения организма и фрагменты ткани, могут понижать эффективность рабочего раствора средства АСЕСАЙД. Более того, они могут отрицательно влиять на качество стабилизаторов (стабильность кон- центрации надуксусной кислоты) рабочего раствора средства АСЕСАЙД. К тому же, соли, содержащиеся в загрязнениях, могут ускорять коррозию металлов. Эндоскопы имеют сложную конструкцию и для выбора подходящих методов очистки и эксплу- атации следует обращаться к производителю, а также следовать руководству по экс- плуатации, разработанному соответствующей компанией. Очистка эндоскопов и их деталей должна производиться в соответствии с требованиями Санитарно-эпидеми- ологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» и методологических указаний «Очистка, дезинфек- ция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним» (МУ 3.5.1937-04 от 04.03.2004).
3) Очистка
(Инструкция № 1,
Раздел 2: Приготовление рабочего раствора средства)
Для приготовления 1 л 0,3%-ного рабочего раствора средства АСЕСАЙД смешай- те 50 мл Реагента 1, 50 мл Реагента 2 и 900 мл дистиллированной воды или чистой питьевой воды и тщательно перемешайте раствор. Порядок смешения компонентов не влияет на природу и эффективность приготовленного рабочего раствора средства АСЕСАЙД. Во избежание прямого контакта с Реагентом 1, используйте средства ин- дивидуальной защиты: защитные очки, перчатки из ПВХ или резиновые. Для мини- мизации риска воздействия Реагента 1, используйте специально предназначенный лоток для средства АСЕСАЙД или репроцессор OER-A.
4) Подтверждение концентрации и замена рабочего раствора средства АСЕСАЙД
(Инструкция № 1,
раздел 3: Применение рабочего раствора средства АСЕСАЙД)
Рабочий раствор средства «АСЕСАЙД» для дезинфекции и стерилизации изде- лий медицинского назначения, а также ДВУ эндоскопов, прошедших очистку со- гласно соответствующему пункту инструкции (включая удаление остатков влаги), можно использовать многократно в течение срока, не превышающего 7 дней, если внешний вид раствора не изменился (см. стр. 40). Раствор средства, используемый для стерилизации изделий медицинского назначения из резин на основе натураль- ного каучука, используют однократно. С целью экспресс-контроля пригодности рабочего раствора средства для дезинфекции и стерилизации изделий, а также для ДВУ эндоскопов, применяют специальные индикаторные тест-полоски для сред- ства «АСЕСАЙД», производимые компанией «Сарая Ко., Лтд.», Япония («SARAYA Co., Ltd.») (см. стр. 47).
Контроль проводят, руководствуясь «Инструкцией № 2 по применению индика- торных тест-полосок для средства «АСЕСАЙД» фирмы «Сарая Ко., Лтд.», Япония («SARAYA Co., Ltd.»)».
Примечание: Указанные индикаторные тест-полоски не предназначены для доказа- тельства надежности дезинфекции или стерилизации. Они являются химическими индикаторами, позволяющими лишь оценить, не снизилось ли содержание действу- ющего вещества в средстве ниже минимальной эффективной концентрации (МЭК по НУК = 0,2%).
Используемые для дезинфекции изделий, ДВУ эндоскопов и стерилизации изде- лий (кроме изготовленных из натуральных резин) растворы средства «АСЕСАЙД» не- медленно подлежат замене на свежие в любом из следующих случаев:
– если истекли 7 дней от начала использования рабочего раствора средства;
– при первых признаках изменения внешнего вида рабочего раствора (изменение цвета, помутнение и т.п.);
– если белый цвет индикаторной зоны тест-полоски не изменился полностью на темно-фиолетовый.
5) Целевые инструменты медицинского назначения
(Инструкция № 1,
Раздел 3: Применение рабочего раствора средства АСЕСАЙД)
(1) Медицинские инструменты для обработки средством АСЕСАЙД
Рабочий раствор средства «АСЕСАЙД» применяют для дезинфекции и стерили- зации изделий медицинского назначения из пластмасс, резин, стекла, коррозион- ностойких металлов (включая хирургические и стоматологические инструменты,жесткие и гибкие эндоскопы, инструменты к ним), для ДВУ эндоскопов ручным спо- собом, а также для дезинфекции, ДВУ и стерилизации гибких эндоскопов механизи- рованным способом в репроцессоре «OER-A»
Эффективность средства АСЕСАЙД и его совместимость с материалами офталь- мологических инструментов, эндоскопов; хирургических инструментов таких, как скальпели и катетеры; инструментов, применяемых в гинекологии и урологии, а так- же с некоторыми пластиковыми инструментами такими, как дыхательные трубки, до- казана с помощью бактерицидных тестов и эксплуатационных исследований.
Примечание: Рабочий раствор средства применяют для дезинфекции, ДВУ и стери- лизации только тех эндоскопов, производитель которых допускает обработку сред- ствами, содержащими перекись водорода и надуксусную кислоту.
(2) Медицинские инструменты, которые следует подвергать обработке сред- ством АСЕСАЙД с осторожностью
Повторное замачивание в рабочем растворе средства АСЕСАЙД инструментов, из- готовленных из натурального каучука, может вызвать повреждения, например, тре- щины, и привести к снижению бактерицидного действия средства. Медицинские ин- струменты, имеющие резиновые детали, следует проверить на предмет наличия среди них частей из натурального каучука. Учтите, что рабочий раствор средства АСЕСАЙД можно использовать для стерилизации медицинских изделий из натурального каучука только один раз.
Следует заметить, что в некоторых случаях замачивание в рабочем растворе сред- ства АСЕСАЙД медицинских инструментов с нанесенными адгезивами (клей), тру- бок и других деталей, произведенные из пластмасс на основе винилхлорида и крем- нийорганических полимеров, приводит к появлению желтизны на изделиях.
(3) Медицинские инструменты, которые не следует обрабатывать средством АСЕСАЙД
Изделия из железа, меди, латуни, из оцинкованной и обычной стали корродируют при контакте с раствором надуксусной кислоты, поэтому их не следует обрабатывать рабочим раствором средства АСЕСАЙД.
6) Порядок проведения дезинфекции и стерилизации
(Инструкция № 1,
Раздел 3: Применение рабочего раствора средства АСЕСАЙД )
Дезинфекцию, очистку и стерилизацию эндоскопов и инструментов к ним, а так- же ДВУ эндоскопов проводят с учетом требований санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопи- ческих манипуляциях» и методических указаний «Очистка, дезинфекция и стерили- зация эндоскопов и инструментов к ним» (МУ 3.5.1937-04 от 04.03.2004).
Дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения, а также ДВУ эн- доскопов ручным способом проводят в специально предназначенном пластиковом лотке для замачивания с крышкой. Для ДВУ и стерилизации используют стерильные лотки. АСЕСАЙД не оказывает вредного воздействия на пластмассу.
Медицинские инструменты с тонкими порами, каналами и полостями, например, гибкие эндоскопы и медицинские инструменты со сложным механизмом полностью погружают в раствор, заполняя им все каналы и полости при помощи шприца или помпы, избегая образования воздушных пробок. Разъемные изделия погружают в рас- твор в разобранном виде. Инструменты, имеющие замковые части, погружают рас- крытыми. Высота слоя раствора над изделиями должна быть не менее 1 см.
Поскольку оставшаяся на медицинских изделиях вода может оказывать влияние на эффективность и стабильность рабочего раствора средства АСЕСАЙД, следует тща- тельно высушивать инструменты после их предварительной очистки и промывания перед тем, как погрузить в рабочий раствор.
7) Время выдержки
(Инструкция № 1,
Раздел 3: Применение рабочего раствора средства АСЕСАЙД)
Обычное время выдержки составляет минимум 5 минут. Для уничтожения спор (например, в случае критических инструментов) погрузите изделия минимум на 10 мин. Если время выдержки слишком короткое, ожидаемый бактерицидный эффект не достигается. Специально предназначенный лоток АСЕСАЙД для замачивания снабжен таймером на 5 и 10 мин, который можно использовать для контроля време- ни выдержки. Замачивание медицинских инструментов более часа может привести к ухудшению материалов. Не оставляйте медицинские инструменты в растворе на дли- тельное время. После извлечения инструментов из рабочего раствора промывайте их не менее 15 секунд стерильной водой (см с. 19).
Время выдержки и присутствующие микроорганизмы
* В случае сильного загрязнения возможно присутствие спор
Классификация изделий медицинского назначения основана на риске инфицирования
Дезинфекция медицинских инструментов после загрязнения, ДВУ эндоскопов и стерилизация инструментов ручным способом должна проводиться в соответствии с условиями, приведенными в таблице ниже.
Условия ручной обработки медицинских инструментов рабочим раствором средства АСЕСАЙД
8) Промывание
(Инструкция № 1,
Раздел 3: Применение рабочего раствора средства АСЕСАЙД)
Поскольку надуксусная кислота раздражает кожу и слизистую оболочку, то после дезинфекции средством АСЕСАЙД следует тщательно промывать медицинские ин- струменты. Примером некачественной отмывки гастроинтестинального эндоскопа могут служить описанные случаи появления колита, имеющего сходство с псевдо- мембранным колитом, вызываемым 3% раствором перекиси водорода34 и глутаровым альдегидом35. В частности, следует быть осторожными с медицинским изделиями, та- кими как гибкие эндоскопы, которые имеют сложный механизм и вступают в контакт со слизистой оболочкой.
Используйте дистиллированную или чистую питьевую воду для промывания. В литературе описаны случаи распространения инфекций и псевдоинфекций по- сле промывания медицинских изделий зараженной микроорганизмами водой36,37. В связи с этим, эндоскопическое оборудование после ДВУ или стерилизации должно промываться стерильной водой38. Стерильную воду необходимо использовать для медицинских инструментов, проникающих в стерильные ткани. Для промывания некритических и полукритических медицинских инструментов можно использовать дистиллированную или чистую питьевую воду.
Доказано (при помощи йодкрахмальной бумаги), что после промывания в течение 15 секунд под проточной водой средство АСЕСАЙД отсутствуют на плоской поверх- ности медицинских изделий простой конструкции (скальпели, пинцеты и силиконо- вые трубки). Таким образом, промывать медицинские инструменты после дезинфек- ции следует в течение минимум 15 секунд под проточной водой.
Медицинские изделия с тонкими порами, каналами, полостями или имеющие сложную конструкцию следует промывать тщательно, с нагнетанием воды из шприца или увеличением времени промывки так, чтобы вода заполнила все детали, в том чис- ле и отверстия, где может оставаться средство АСЕСАЙД.
Эффективность промывания водой следует проверять с помощью йодкрахмаль- ной бумаги. Если отмывка изделия медицинского назначения будет найдена не- достаточной, выберите подходящий метод отмывки, например, используйте до- полнительные приемы: шприц, увеличение времени отмывки или разбавление остатков средства АСЕСАЙД путем погружения изделия в бак со статической во- дой и промыванием под проточной водой. Используйте выбранный Вами метод и впоследствии.
Вместо промывания проточной водой можно отмывать инструменты, погрузив их в бак с водой и применяя шприц или помпу (для нагнетания воды в тонкие поры, ка- налы и отверстия).
После проведения дезинфекции медицинские инструменты следует извлечь из ра- бочего раствора средства АСЕСАЙД и полностью отмыть от остатков средства в тече- ние 4 минут под проточной питьевой водой. Через каналы изделий воду пропускают с помощью шприца или электроотсоса.
При отмыве эндоскопов целесообразнее использовать дистиллированную воду (в случае ее отсутствия допускается использование прокипяченной питьевой воды). Следует иметь в виду, что процедура отмывки изделий после ДВУ аналогична проце- дуре отмывки инструментов после стерилизации.
После окончания стерилизации изделия промывают от остатков средства, соблю- дая правила асептики: используют стерильные емкости со стерильной водой и сте- рильные инструменты (шприцы, корнцанги); на руках должны быть стерильные пер- чатки.
Отмываемые изделия должны быть полностью погружены в стерильную воду при соотношении объема воды к объему, занимаемому изделиями, не менее 3:1. Изделия отмывают последовательно в двух водах по 2 мин в каждой. Через каналы изделий с помощью шприца или электроотсоса пропускают не менее 20 мл сте- рильной воды, не допуская попадания пропущенной воды в емкость с отмываемы- ми изделиями.
Емкости и воду, используемые при отмыве простерилизованных изделий от остат- ков средства, предварительно стерилизуют паровым методом.
(1) Йодкрахмальная бумага
С помощью йодкрахмальной бумаги легко определить присутствие надуксусной кислоты в оставшихся на медицинских инструментах каплях воды после промыва- ния. Индикаторная бумага доступна в продаже. Предел чувствительности доступной в продаже йодкрахмальной бумаги (Адвантех Ко., Лтд.) составляет 2–3 м.д. (1000-крат- ное разбавление рабочего раствора средства АСЕСАЙД: +, 1500-кратное разбавление: ±, 2000-кратное разбавление: –) при визуальной оценке окрашивания. С помощью индикаторной полоски доказано, что после промывания под проточной водой в тече- ние 15 секунд таких изделий, как скальпели, пинцеты, силиконовые или дыхательные трубки, остатки средства АСЕСАЙД отсутствуют.
Цитотоксичность средства АСЕСАЙД исследована методом клеточной адге- зии с использованием клеток HeLa и эпидермальных клеток. Результаты приве- дены в таблице 1039. Установлено, что раствор средства АСЕСАЙД при 1000–2000 кратном разбавлении не влияет на клеточную адгезию. Таким образом, данная степень разбавления принята в качестве требуемого стандартного разбавления, которое должно достигаться при отмывании медицинских инструментов после обработки.
Поскольку предел чувствительности доступной в продаже йодкрахмальной бумаги составляет 2–3 м.д. надуксусной кислоты (1000-1500 кратное разбавление рабочего раствора средства АСЕСАЙД), на основании результатов тестирования цитотоксич- ности считается, что раствор разбавлен до безопасной для человека концентрации если йодкрахмальная бумага не окрашивается в сине-фиолетовый цвет. Следует отметить, что концентрация хлора в водопроводной воде не влияет на цвет тест-полоски.
Результаты исследования цитотоксичности рабочего раствора средства АСЕСАЙД (0,3 %)
Экстинкция: 0% уровень выживаемости клеток = цитотоксичный
Нет воздействия: 100% уровень выживаемости клеток = нецитотоксичный
9) Последующая обработка и хранение
(Инструкция № 1,
Раздел 3: Применение рабочего раствора средства АСЕСАЙД)
Отмытые от остатков средства стерильные изделия помещают на стерильную ткань, из их каналов и полостей удаляют воду с помощью стерильного шприца или иного приспособления и перекладывают изделия в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной тканью. Срок хранения простерилизованных изделий – не более 3-х суток. Простерилизованные эндоскопы и инструменты к ним хранят с учетом рекомен- даций производителей этих изделий, обеспечивая условия, исключающие вторичную контаминацию изделий микроорганизмами.
34 Jonas, G. et al., Gastroenterology 1988; 95:1403-1408.
35 Durante, L. et al., Am. J. Med. 1992; 92:476-489.
36 Allen, J. I. et al., Gastroenterology 1987; 92:759-763.
37 Gerding, D.N. et al., Gastroenterology 1982; 83:613-618.
38 Michael A. Martin, M. A. and Reichelderfer, M. Am. J. Infect. Control 1994; 22:19-38.
39 Matsumura, R. et al., Proceedings of the 28th Annual Meeting of the Society for Antibacterial and Antifungal Agents, Japan, 2001. (In Japanese)